Comité de défense
du Centre Hospitalier du Blanc
CONTRIBUTION AU PROJET MÉDICAL
DE TERRITOIRE Mai 2012
Elaboré par le Groupe de pilotage du Projet médical de territoire du Comité de défense composé :
- d’usagers,
- de représentants des personnels de l’hôpital (personnels soignants, non-soignants et représentants syndicaux),
- de représentants des forces associatives et économiques,
- d’ élus locaux...
Le contexte
Dès que des suppressions ou transformations de certaines activités du Centre Hospitalier du Blanc figurant dans le cadre du Projet Régional de Santé ont été connues, la population, les personnels, les usagers , les forces économiques et associatives, les élus se sont mobilisés fortement pour s’opposer à ces propositions : la transformation de la maternité en Centre Périnatal de Proximité et la réduction de l'activité de chirurgie à la seule chirurgie-anesthésie ambulatoire.
- plus de 6000 manifestants ont défilé dans les rues du Blanc (ville de 7000 habitants) à deux reprises (les 2 décembre 2011 et 11 février 2012),
- plus de 250 délibérations de conseils municipaux et de conseils communautaires des communes des départements de l’Indre, de la Vienne, de l’Indre et Loire, elles aussi concernées par le problème, ont été prises,
- des dizaines d’associations et de structures à vocation sociale ou économique ont apporté leur soutien à la lutte menée par les habitants,
- de nombreux rencontres et contacts ont été organisés avec les représentants de l’Etat (M. le Préfet de l’Indre, M. le Sous Préfet du Blanc, les parlementaires, des présidents de Conseils Généraux, des élus régionaux ainsi que des représentants du Ministère de la Santé…),
- une question orale a été posée par M. le député Jean Paul Chanteguet à M. le Ministre de la Santé à laquelle Mme la Secrétaire d’Etat auprès du Ministre compétent a répondu le 7 décembre 2011,
- plus de 30 000 cartes de vœux ont été portées au Ministère de la Santé le 22 février 2012,
- ce même jour, à Paris, au siège du Ministère, deux rendez-vous ont eu lieu :
• d’une part, entre une délégation du Comité et les représentants de M. le Ministre X. Bertrand,
• d’autre part, entre les trois parlementaires de l’Indre (Messieurs Forissier, Chanteguet et Sapin) et M. le Ministre Xavier Bertrand.
- les Conseils généraux de l’Indre, du Cher et de l’Indre et Loire ont refusé les propositions de fermetures faites dans le PRS (volet SROS),
- le Conseil régional du Centre a également repoussé ce projet par délibération.
Cette lutte a permis d’obtenir un MORATOIRE
· Ce moratoire est précisé dans la lettre du Ministre adressée aux parlementaires :
- c’est un moratoire dont la limite est fixée par M. le Ministre au 31 décembre 2012,
- c’est un moratoire destiné à élaborer un Projet Médical de Territoire allant au-delà du projet en cours de Communauté Hospitalière de Territoire de l’Indre lui-même en cours d’élaboration :
« Le directeur de l’ARS du Centre ainsi que celui du Poitou-Charentes accompagneront les travaux de la communauté hospitalière du Blanc qui devra rendre un pré- projet d’ensemble à la fin du mois de juin 2012 et les éléments définitifs à la fin du mois d’octobre 2012 » indique la lettre de M. le Ministre.
· Ce moratoire doit permettre de réunir des partenaires identifiés dans la lettre de M. le Ministre à savoir : « les équipes du Centre Hospitalier du Blanc, de Châteauroux, et du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers »
Remarque : les usagers ont été appelés à participer à ce travail. Une première réunion avec le cabinet CNEH en charge de l’étude préalable au Projet médical de territoire a eu lieu le mercredi 18 avril 2012.
Les positions de principe du Comité de défense
1°) Pas de fermeture mais un développement !
Le Comité de défense a un objectif clair non négociable : le maintien des services complets du Centre hospitalier du Blanc, en particulier la maternité de niveau 1 et le service complet de chirurgie.
· Ne sera en aucun cas acceptée par les habitants, les personnels et les élus, la transformation de la maternité en Centre périnatal de proximité qui n’effectuerait plus d’accouchements et la réduction de la chirurgie à une activité de chirurgie ambulatoire avec fermeture du bloc opératoire la nuit et le week-end.
· De la même manière, il ne peut être question d’accepter une proposition qui viserait à maintenir la maternité avec transformation de la chirurgie en chirurgie ambulatoire, cette seule activité chirurgicale signifiant la fin du bloc à court ou moyen terme et donc la fin de la maternité avec accouchements !!
· Le projet doit d’emblée inscrire les deux activités dans la durée par des activités complémentaires, dans le cadre d’une coopération inter-hospitalière renforcée.
2°) La réduction du déficit.
Le Comité a toujours indiqué qu’il convenait de réduire le déficit du Centre Hospitalier du Blanc, même si, compte tenu du bassin économique et démographique que l’hôpital draine, il apparaît illusoire de trouver un équilibre total : la solidarité nationale devra se poursuivre par une aide financière annuelle.
Extrait de la lettre de M. le Ministre Xavier Bertrand aux parlementaires en date du 2 mars 2012 :
« Sans méconnaître les difficultés financières pesant sur l’hôpital, qui nécessiteront un soutien financier au niveau national (…), vous estimez qu’il est possible de maintenir l’offre de soins en renforçant les complémentarités existantes».
Quelques rappels et éléments d’analyse sur le déficit :
a) Le Centre Hospitalier n’est pas le seul à connaître un déficit :
- les CHU connaissent un déficit,
- les CH de petite et moyenne taille connaissent aussi un déficit global qui s’est accru
- les établissements privés connaissent également des difficultés financières.
Cela ne justifie pas le maintien du déficit actuel mais replace la situation du CH du Blanc dans un contexte global difficile pour lequel seule une réponse nationale peut être donnée et non une simple réponse ciblée ici sur notre établissement .
b) Il est admis que la réforme de la tarification a plus pénalisé les petits établissements et l’hôpital public que les plus grandes unités et les cliniques.
En effet, la valorisation des actes du CH du Blanc ne peut être comparée à celle des actes programmés de certains établissements alors qu’il est tenu, lui, d’assumer la continuité des soins 24h/24 et 7j /7 pour toute la population; le retour à une seule enveloppe de moyens n’est certes pas souhaitable mais une pondération devra nécessairement intervenir pour sauver l’hôpital public et les petits établissements notamment.
Le comité considère que sur la question du déficit, une attitude responsable commande de mettre en œuvre toutes les actions permettant de le ramener à un niveau raisonnable.
3°) Une attitude responsable.
Le Comité de défense a donc décidé de s’engager dans un travail d’accompagnement du projet qui doit
être élaboré, sans se substituer, bien entendu, aux différents responsables, directeurs des Centres Hospitaliers , aux praticiens du CH du Blanc en charge de la réflexion mais pour faire entendre
la voix des habitants, des usagers.
La méthode de travail
· Le Comité de défense a créé dès le mois de février 2012, suite aux contacts avec le Ministère, un Groupe de pilotage du projet interne au comité dans lequel se retrouvent les mêmes catégories que dans le Comité lui-même (usagers, praticiens, personnels, monde associatif et économique…).
· Ce Groupe de pilotage a collecté les propositions, remarques, critiques faites par les usagers afin de faire des propositions en adéquation avec les besoins exprimés.
· Ce Groupe de pilotage a organisé le 5 avril 2012 une rencontre avec les professionnels libéraux de santé du territoire pour connaître les demandes, les suggestions, les critiques que ce réseau de professionnels (médecins généralistes, infirmier(e)s libéraux, médecins spécialistes libéraux, kinésithérapeutes, ambulanciers, …) est en mesure de faire.
· Ce groupe de pilotage a participé le 18 avril 2012, à une rencontre avec le cabinet CNEH lui permettant de donner son point de vue et de faire des suggestions après avoir pris connaissance de l’étude intitulée :
« Diagnostic et Propositions d’orientation du projet médical de la
CHT Indre », étude pilotée par le Dr Condamine.
· Ce Groupe de pilotage a lui-même mené un travail d’investigation en particulier sur les « fuites », « les parts de marchés » pathologie par pathologie, à l’aide des outils connus tels que le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information ou PMSI afin de mieux appréhender la nature même des activités du Centre Hospitalier du Blanc et donc de dégager les pistes à explorer pour développer ces activités.
Les éléments de notre analyse
«UN CENTRE HOSPITALIER DE QUALITE, UNE VRAIE SENTINELLE d’ACCUEIL et de SOINS » DH Magazine
1°) Le Centre hospitalier du Blanc propose un panel complet de services
- un service de médecine avec un service d’Urgences, un SMUR, une unité de gériatrie aigue, une unité de soins continus, une unité de soins palliatifs, une unité d’hospitalisation à domicile,
- un service de chirurgie avec unité de chirurgie ambulatoire,
- un service de gynéco-obstétrique avec centre de planification familiale et d'orthogénie,
- un service d’imagerie avec un scanner, possibilités de faire des mammographies, échographies et radiographies…
etc.
2°) Un programme de rénovation et de développement important a été entrepris
Exemples : rénovation des blocs opératoires, réfection des services de maternité et de chirurgie, installation d’une HTCD, développement de l’HAD, acquisition récente d’un scanner, acquisition d’une nouvelle colonne de cœlioscopie…
Les services offrent une vraie qualité d’accueil reconnue pour les parturientes et les personnes hospitalisées (beaucoup de chambres individuelles, confort sanitaire, choix du repas etc.)
3°) Une bonne sécurité
Si le Centre hospitalier connaît des problèmes de recrutement (mais ce n’est pas le seul établissement en France), il est un établissement sûr :
· la maternité présente des taux de césariennes, d’analgésies péridurales, d’extractions instrumentales, d’épisiotomies inférieurs aux taux nationaux.
· L’établissement a été classé 30ème de sa catégorie au plan national (1er au plan régional) dans la lutte contre les maladies nosocomiales
4°) Des offres de soins de qualité, atouts pour une vraie proximité
- qualité : le professionnalisme des personnels soignants est reconnu ; les équipes sont pluridisciplinaires, complètes et qualifiées.
- rareté : c’est le cas de l’ophtalmologie, de l’ORL, de la présence d’un pédiatre à temps complet …
- proximité et prise en compte du patient : c’est ainsi le cas avec le retour à domicile qui est organisé et géré (soins de suite, SSIAD, HAD, IDE à domicile, famille...)
5°) Une activité qui a progressé
Les chiffres le démontrent, l’activité ne décroît pas au contraire :
- le nombre d’accouchements s’est maintenu (autour de 370 naissances depuis deux ans) ;
- l’imagerie, les services MCO, l’activité SMUR ont progressé
(le Comité s’appuie ici sur les chiffres précis et comparés de la période janvier à septembre 2010 à la période janvier- septembre 2011).
La contradiction entre cet accroissement d’activité et l’augmentation du déficit est expliqué ci-avant par la réforme de la tarification inadaptée aux établissements de petite taille et qu’il faudrait pondérer pour les zones rurales notamment.
6°) Un bassin de santé inter-régional
Le CH du Blanc n’est pas au service de la seule population de l’Indre ; il draine des patients venus des départements limitrophes et notamment de la Vienne et de l'Indre et Loire.
Selon les données du PMSI, le bassin est peuplé de près de 47 000 habitants ; il est plus important pour la stricte activité de la maternité (environ 70 000).
7°) Une réponse déjà en place : la coopération inter- hospitalière
Le CH du Blanc a mis en place avec le CH de Châteauroux, avec le CHU de Poitiers, avec le CH de Montmorillon diverses coopérations qui se traduisent notamment par la présence de praticiens du CHU au CH du Blanc (Professeurs Carretier et Faure ).
· La maternité travaille au sein du réseau Périnat Centre mais aussi avec les CHU de Poitiers et Limoges.
· Des contrats de coopération existent avec le CH de Châteauroux en gynécologie et obstétrique, avec le CHU de Poitiers en chirurgie viscérale, chirurgie viscérale spécialisée en oncologie et en cœlioscopie.
· Des associations existent avec le CH de Montmorillon (en médecine viscérale).
En conclusion, le Centre Hospitalier du Blanc est un véritable établissement de proximité bien ancré dans son territoire et adapté à la population locale.
Cet outil sanitaire et son personnel sont au total « modernes, fonctionnels, dévoués et appliqués » DH magazine.
Le remettre en cause par la fermeture de services ou par une réduction de ses activités, ce serait :
-abandonner une population vieillissante ayant besoin de cette proximité,
-ne plus permettre aux jeunes couples de s’installer et rester dans la région.
Ce serait compromettre l’avenir même du territoire et de cette ville, pôle tertiaire de toute une région de plus de 40 000 habitants, alors même que ces habitants, les forces économiques et les élus locaux ont organisé avec le soutien de l'Etat et depuis plus de 20 ans, un parc naturel régional, le PNR de la Brenne !
Au contraire, développer ce Centre Hospitalier nous paraît possible, utile et nécessaire pour des raisons de sécurité. Il faut répondre aux besoins de tout un bassin de population éloigné de plus d'une heure des premiers grands établissements de soins.
Pourquoi des fermetures seraient-elles catastrophiques ?
1. Réduire les activités du CH du Blanc, ce serait aggraver dangereusement les temps d’accès aux soins déjà importants et remettre en cause le droit à l’égal accès aux soins dont tout citoyen doit bénéficier sur le territoire national de la République.
Il est clair que le Centre hospitalier doit continuer à offrir des services complets et diversifiés en raison même des temps d’accès aux soins pour toute une population concernée par le CH du Blanc.
Le Ministre le reconnaît lui-même dans le courrier adressé aux parlementaires en évoquant: « un territoire rural distant d’environ 60 km du premier autre établissement de santé que ce soit Châteauroux ou Poitiers ».
Le SROS lui-même, dans une première version hélas retirée ensuite, réaffirmait la règle communément admise et de bon sens d’un temps d’accès raisonnables aux services médicaux, 45 minutes.
Cette question cruciale du temps d’accès qui met en jeu aussi la question des urgences vitales, est traitée par un récent rapport de l’INSEE de mars 2012 sur la question des déserts médicaux qui confirme que 16 territoires ruraux se caractérisent par un temps d’accès médian supérieur ou égal à 30 minutes et l’Indre figure dans ces 16 territoires comme la Corse, le Gers, les Alpes de Haute Provence, le Lot , l’Ariège etc.
Cette étude confirme par ailleurs le lien entre offre de soins et temps d’accès : moins l’offre est diversifiée, plus le temps d’accès à l’ensemble des soins est élevé et plus les inégalités se creusent.
Plus spécifiquement, concernant le CH du Blanc lui-même, l’absence de moyens de transports rapides (autoroute notamment) et la faiblesse des transports en commun doit être prise en compte.
2. Réduire les activités du CH du Blanc, ce serait remettre en cause le réseau de soins et accentuerait la faiblesse actuelle des services offerts.
Le Comité insiste sur le fait que réduire les activités du Centre Hospitalier c’est :
- affaiblir le réseau de soins qui s’est constitué sur le territoire,
- anéantir les efforts faits par les collectivités qui investissent dans des maisons de santé pluridisciplinaires,
- rompre le lien de confiance entre un bassin de population et le réseau de soins qui s’est instauré : comment de futurs professionnels de santé s’installeraient-ils dans ce bassin si le CH n’est plus l’établissement référent ?
Rappels de quelques données:
· La région Centre a un taux de médecins généralistes pour 1000 habitants de 0,85 contre 1,11 au niveau national soit la région la plus mal lotie de France en terme d’accès à la médecine dite de ville. Selon la DRESS, le nombre de médecins devrait chuter d’ici 2019 de près de 190 000 soit 10% de moins qu’en 2006 , phénomène qui sera encore plus aggravé en milieu rural ;
· Le nombre de kinésithérapeutes dans l’Indre est de 43 pour 100 000 habitants contre 85 de moyenne nationale ;
· Des professions médicales telles que celle de dentiste sont en situation de réelle pénurie dans notre département ;
· Pour ce qui concerne la naissance, le nombre de lits pour 100 femmes est de 0,85 en région Centre : il n’est que de 0,52 dans l’Indre qui ne dispose plus que de deux maternités. Quel sens, dans ce contexte à venir, aurait la fermeture de la maternité du Blanc?
3. Réduire les activités du CH du Blanc, ce serait
multiplier les déplacements vers d’autres centres : ces déplacements ont un coût et sont contraires aux décisions du Grenelle
de l’Environnement.
La question des coûts de transferts a d’ailleurs été évoquée par M. le Ministre lors de l’entretien avec les parlementaires :
selon lui, vouloir réduire le déficit par des fermetures de services, c’est transférer une partie des dépenses de l’accueil de proximité vers les transferts sanitaires, et donc vers les usagers.
4. Réduire les activités du CH du Blanc, ce serait prendre le risque que la population recoure à moins de soins.Cela entrainerait à terme une aggravation des pathologies et donc un alourdissement des coûts de prise en charge.
Nos propositions et suggestions
Elles reposent sur l’analyse du document produit par le CNEH, sur les rencontres avec les personnels, les praticiens, les professionnels de santé du territoire, sur les besoins exprimés par les habitants et sur nos propres investigations.
Sur l’étude portant sur la CHT, deux remarques :
- les données ne concernent que des parts de marché
- l’analyse des besoins n'est pas faite à partir des données du PMSI. Il nous semble qu’il fallait aller plus loin, pathologie par pathologie, ce que nous avons fait.
Les grandes conclusions de l’étude CNEH sont pour nous pertinentes à savoir :
· les 4 déterminants santé sont : les maladies cardio-vasculaires, les AVC et pathologies neuromusculaires, la cancérologie , la gériatrie et la géronto-psychiatrie.
· les 3 points forts dans l‘Indre et pour le Blanc sont :
- un maillage en CH qui doit nous conduire à préserver celui du Blanc ; une coopération déjà effective ;
- une prise en charge coordonnée de l’urgence ;
- une maternité reconnue et un établissement de qualité (voir les points évoqués plus haut : services sans cesse modernisés, un outil de travail de premier plan).
· les 3 difficultés de notre territoire sont bien:
- la géographie du bassin du Blanc (à l’écart de tout) ;
- l’absence d’un projet médical de territoire (pour le CH du Blanc, cela s’impose tant avec le CHU de Poitiers que celui de Châteauroux) ;
- la démographie médicale.
Ces éléments militent en faveur du maintien et du développement du CH du Blanc !
Il
ressort selon nous
les grandes orientations suivantes:
A. Le CH du Blanc a besoin de la solidarité nationale et de la puissance publique
1°) le CH du Blanc a une véritable vocation de service public et il est un élément incontournable d'aménagement du territoire. A ce titre, il doit bénéficier de la solidarité nationale en raison de sa position géographique ; il doit continuer à préserver ses activités et chercher à les développer ; il doit lui être laissé du temps sur la base du projet pour mettre ses comptes dans une situation plus confortable.
2°) selon nous, les acteurs publics et tout particulièrement les ARS doivent s'impliquer dans le projet. Ils doivent surtout impulser le projet médical et contribuer à sa réussite comme le demande M. le ministre de la Santé .
Nous n’accepterions pas que le projet ne soit soumis qu’à la
seule règle « validation ou non-validation » des ARS et de l’ARS Centre dont dépend le CH du Blanc.
Les questions cruciales telles que le recrutement d’anesthésistes ou la mise à disposition par conventions de praticiens hospitaliers venus des autres CHU ou CH doivent être soutenues par les ARS.
B. La coopération inter-hospitalière doit être placée au cœur du projet.
La coopération inter- hospitalière, c’est à la fois une réalité, une nécessité et la chance du CH du
Blanc .
Il faut la mettre en œuvre plus fortement ; les rapports sur ce qui existe , en particulier le rapport de la Chambre régionale des
comptes sur la gestion du CH de Châteauroux en date du 18 octobre 2011 sont de ce point de vue très
rassurants :
« En gynécologie-obstétrique, la coopération avec l’hôpital du Blanc marque l’augmentation de l’attractivité de ce dernier, gage d’une coopération réussie qui permet d’offrir un service de proximité de qualité » (extrait de la Synthèse de ce rapport, page 3)
En conséquence :
-il faut renforcer et améliorer les conventions existantes (échanges de pratiques, formations, allers-retours CH du Blanc et CHU-CH extérieurs) ;
- il faut créer de nouvelles coopérations avec le CH de Châteauroux et le CHU de Poitiers.
Ainsi, une gouvernance commune vient de se mettre en place entre le CH de Montmorillon et le CHU de Poitiers et la piste d’une coopération a été ouverte par M. le Directeur du CHU en direction de notre CH (NR du 20 avril 2012)
C. D’abord, conforter ce qui existe.
- La question est posée de bien valider pour l’avenir, la coopération concernant la maternité compte tenu de changements à intervenir (départ de gynécologues notamment)
- La question est aussi posée pour les Urgences : des prises en charge ne sont pas assurées par le CH du Blanc, alors qu’elles sont possibles et demandées par les patients. Nous avons recueilli sur cette question de nombreux témoignages.
D. Ensuite, développer les pistes possibles
Les rencontres que nous avons eues montrent une convergence de points de vue sur ce qu’il convient d’entreprendre.
1) La question des anesthésistes et de la chirurgie est cruciale.
Non seulement, il faut apporter des spécialités complémentaires mais il faut régler clairement et une fois pour toute la question des dysfonctionnements internes qui semblent récurrents et qui se résument dans cette question : est-ce que la chirurgie avec les moyens dont elle dispose effectue aujourd’hui les actes qu’elle est en mesure d’effectuer ? quelles pistes nouvelles proposer ?
Le Comité propose que le service de chirurgie soit dirigé par le CHU de Poitiers.
Sur cette question, seules la puissance publique et la volonté des CH de Châteauroux et CHU de Poitiers aideront le CH du Blanc.
2) Les pistes précises à développer selon l’étude menée par le CNEH et avec lesquelles nous sommes en plein accord.
· mieux formaliser des pôles territoriaux (exemple : en gynéco-obstétrique),
· renforcer les SSR,
· créer un vrai Pôle de gériatrie (attention ! ne pas en faire le seul pôle du Blanc et le seul avenir du CHLB !) avec développement de la gériatrie aigue, de l’HAD, de l’USLD...,
· développer la chirurgie : la chirurgie gynécologique, les activités ORL , l’ ophtalmologie, l’orthopédie, viscérale -cancérologie,
· renforcer la médecine de spécialités (cardiologie, gastro-entérologie, diabétologie, rhumatologie, pneumologie),
- développer d’autres axes tels que : les soins palliatifs, la prise en charge de la douleur ; les projets d’éducation thérapeutique, l’addictologie, l’imagerie, la télémédecine, la télé-expertise etc.
3) Les autres pistes proposées par le Groupe de pilotage du Comité de défense.
Nos contacts nous ont permis de définir les pistes complémentaires suivantes :
- développer encore les activités de la maternité (naissances gémellaires, salle nature, meilleure sensibilisation des médecins traitants…),
- créer en ophtalmologie un poste de praticien à temps complet et un poste d'orthoptiste,
- développer certaines interventions en urologie, en stomatologie, en vasculaire périphérique,
- développer la chirurgie ambulatoire en complément de la chirurgie complète,
- mettre en place un système performant d’interventions chirurgicales programmées avec des praticiens du CHU de Poitiers ou du CH de Châteauroux,
- mettre en place un système de consultations avancées pour éviter les allers-retours des patients (souvent âgés) et permettre ainsi de tisser un lien de confiance avec le CH du Blanc,
- développer le pôle de gériatrie avec une prise en charge pluridisciplinaire du patient,
- effectuer certains traitements de chimiothérapie en lien avec le CHU de Poitiers,
- offrir aux patients la possibilité d'effectuer au CH le même jour les démarches, entretiens et examens préopératoires en vue d'une intervention,
- modifier le système de prise de rendez-vous en ophtalmologie,
- réduire les délais d'accès à l'imagerie dans les cas jugés urgents par les médecins de ville,
- envisager l’installation d’une Maison de santé pluridisciplinaire au sein du CH du Blanc.
4) La question de la confiance et de la communication.
Il apparaît que le réseau médical et la population méconnaissent les services offerts par le CH du Blanc malgré les efforts de communication effectués.
Dans le cadre d’une coopération renforcée, nous suggérons le recrutement d’une personne en charge au sein du CH du Blanc d’une action permanente de communication et de « démarchage » qui mette en jeu les partenaires : CHU/ CH/ réseau médical (médecins généralistes notamment)/ population/ patients.
Le Comité de défense souhaite être associé à la mise en œuvre et au suivi du projet, y compris au sein des instances de l'établissement.
